申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)怯洷?/strong>
（向人民法院口頭提出國(guó)家賠償申請(qǐng)用）
申請(qǐng)國(guó)家賠償日期 | 年 月 日 |
賠 償 請(qǐng) 求 人 | 姓名 | 性別 |
民族 | 出生日期 |
有效身份證件號(hào)碼 |
職業(yè) | 聯(lián)系電話 |
住址 |
送達(dá)地址 |
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)
| 名稱 |
住所地 |
法定代表人 |
申請(qǐng)國(guó)家賠償事項(xiàng) |
|
事實(shí)和理由 |
|
備 注 |
|
填表人簽名 賠償請(qǐng)求人簽名（捺?。?/span>
制作說明
一、本登記表樣式供人民法院對(duì)賠償請(qǐng)求人口頭提出的國(guó)家賠償申請(qǐng)進(jìn)行登記時(shí)使用。
二、本登記表只適用于書寫有困難的自然人。
三、有效身份證件是指身份證、軍官證、護(hù)照能證明身份的證件。
四、申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)怯洷碛扇嗣穹ㄔ汗ぷ魅藛T根據(jù)賠償請(qǐng)求人口述的內(nèi)容填寫，填寫后向賠償請(qǐng)求人宣讀，由賠償請(qǐng)求人確認(rèn)、簽名，不能簽名的，在“賠償請(qǐng)求人簽名（捺印）”后的空白處捺指紋，填表人在備注欄注明。
五、人民法院工作人員根據(jù)需要說明的具體情況在備注欄填寫具體內(nèi)容。
六、登記表內(nèi)容可以用鋼筆或毛筆填寫，也可以用電腦錄入方式填寫。