1.醫(yī)院往封存的病例中加插材料，系故意篡改病例資料的行為，推定其對患者的損害有過錯——曹君、丁晟醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案
案例要旨：患者在住院治療期間死亡，醫(yī)院往已經(jīng)封存的病歷中加插材料的行為破壞了已封存病歷的完整性、真實性和客觀性，明顯系故意篡改病歷的行為，推定醫(yī)院有過錯。醫(yī)院加插病歷的行為不僅擾亂了正常的病歷管理秩序，而且行為性質(zhì)惡劣，最終導(dǎo)致了鑒定結(jié)論無法作出、各方責(zé)任無法確定的嚴(yán)重后果。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利法律后果和全部法律責(zé)任。
案號：（2016）最高法民再285號
審理法院：最高人民法院
來源：法信精選
2.患者不能對其主張醫(yī)療機構(gòu)有偽造、篡改病歷的嫌疑進(jìn)行舉證的，不能推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯——陳某娟訴武漢市某區(qū)婦幼保健院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案
案例要旨：患者僅主張醫(yī)療機構(gòu)有偽造、篡改病歷的嫌疑，但不能對此舉證證明的，不能適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。
案號：（2014）鄂武漢中民二終字第00213號
審理法院：湖北省武漢市中級人民法院
來源：《人民法院案例選》2014年第3輯（總第89輯）
3.患者在執(zhí)業(yè)醫(yī)師自行另設(shè)場所接受診療后死亡，執(zhí)業(yè)醫(yī)師存在隱匿病例資料的情形，推定其在診療行為中存在過錯——楊民生、李敬華醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案
案例要旨：執(zhí)業(yè)醫(yī)師未在注冊的執(zhí)業(yè)地點從事醫(yī)療活動，而是自行另設(shè)場所對外開展醫(yī)療活動，違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條的規(guī)定�；颊咴趫�(zhí)業(yè)醫(yī)師自行另設(shè)場所接受診療后死亡，執(zhí)業(yè)醫(yī)師不如實提供診治處方資料，存在隱匿病例資料的情形，推定其在診療行為中存在過錯，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。
案號：（2020）豫民再187號
審理法院：河南省高級人民法院
來源：法信精選
4.醫(yī)院并未提供證據(jù)證明其沒有過錯，且其診療行為未嚴(yán)格按診療規(guī)范進(jìn)行，推定醫(yī)院對患者的損害具有過錯——王德美、王德玉等與桑植縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案
案例要旨：患者在醫(yī)院就診后發(fā)生死亡后果，醫(yī)院并未提供證據(jù)證明其沒有過錯，且其診療行為未嚴(yán)格按診療規(guī)范進(jìn)行，推定醫(yī)院對患者的損害具有過錯。法院應(yīng)綜合考慮醫(yī)院的過錯和患者的年齡、身體狀況等原因確定醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的比例。
案號：（2019）湘民申2683號
審理法院：湖南省高級人民法院
來源：法信精選
5.醫(yī)療機構(gòu)若拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，應(yīng)當(dāng)推定醫(yī)療機構(gòu)存有過錯——孟蕓增訴陽谷縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任案
案例要旨：醫(yī)院以“丟失”為由拒不提供病歷等證據(jù)，則可以推定醫(yī)院有過錯，由其應(yīng)承擔(dān)不利后果。請求護(hù)理費的訴訟時效應(yīng)自護(hù)理費用發(fā)生后的具體損失數(shù)額確定時起算，即自當(dāng)事人經(jīng)治療終結(jié)出院時計算；殘疾賠償金和精神損害撫慰金的訴訟時效應(yīng)在鑒定部門確定損害結(jié)果時起計算。
審理法院：山東省聊城市陽谷縣人民法院
來源：聊城市中級人民法院網(wǎng) 2019年10月31日
1.關(guān)于“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”的情形
法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在自己的有關(guān)業(yè)務(wù)活動中應(yīng)當(dāng)掌握，并遵循規(guī)定，以確保其行為的合法性。這是利用違法推定過失的法理直接證明醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員具有過錯。這一規(guī)定可以有效地保護(hù)患者的利益。《侵權(quán)責(zé)任法》作出這一規(guī)定的原因在于，越來越多的法律法規(guī)針對醫(yī)務(wù)人員的行為提出了法定注意義務(wù)的要求，相當(dāng)多的診療規(guī)范也對醫(yī)務(wù)人員的行為準(zhǔn)則提出了要求，由此逐漸產(chǎn)生了過失推定規(guī)則，即醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為只要違反了上述法定注意義務(wù)及行為準(zhǔn)則，就被認(rèn)為是有過失的，此時違法就被推定為過失。本條保留這一規(guī)定也是基于這一考慮。從實踐看，違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，是判斷醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員存在過錯的最直接標(biāo)準(zhǔn)。
目前，我國已經(jīng)頒布的醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的法律、行政法規(guī)主要有：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《傳染病防治法》《傳染病防治法實施辦法》《母嬰保健法》《母嬰保健法實施辦法》《獻(xiàn)血法》《職業(yè)病防治法》《藥品管理法》《血液制品管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等。診療規(guī)范，如《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)管理基本規(guī)范》《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)要求》等等。
（摘自最高人民法院民法典貫徹實施工作領(lǐng)導(dǎo)小組主編：《中華人民共和國民法典侵權(quán)責(zé)任編理解與適用》，人民法院出版社2020年版，第459~460頁。）
2.關(guān)于“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”和“遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料”的情形
醫(yī)療機構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料和偽造、篡改或者銷毀病歷資料。這兩項情形，一方面反映了醫(yī)療機構(gòu)的惡意，另一方面使患者難以取得與醫(yī)療糾紛有關(guān)的證據(jù)資料，這時再讓患者舉證已不合理，故可以直接規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。對于這兩項內(nèi)容的理解與適用，需要結(jié)合《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛司法解釋》和《八民會紀(jì)要》的有關(guān)規(guī)定。《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛司法解釋》第6條第2款規(guī)定：“患者依法向人民法院申請醫(yī)療機構(gòu)提交保管的與糾紛有關(guān)的病歷資料等，醫(yī)療機構(gòu)未在人民法院指定的期限內(nèi)提交的，人民法院可以依照侵權(quán)責(zé)任法第五十八條第二項規(guī)定推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，但是因不可抗力等客觀原因無法提交的除外。”這里的隱匿或者拒絕提供病歷資料的對象在訴訟中應(yīng)當(dāng)最終表現(xiàn)為作為一方當(dāng)事人的醫(yī)療機構(gòu)拒絕向人民法院提供有關(guān)病歷資料或者隱匿該病歷資料，如該款所稱，即在人民法院指定的期間內(nèi)未向人民法院提交。至于其他客觀情況的界定，則按照本條表述，即使不能與不可抗力相比，但必須是醫(yī)療機構(gòu)沒有過錯的客觀事由，否則就應(yīng)當(dāng)構(gòu)成推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯的事由。“對當(dāng)事人所舉證據(jù)材料，應(yīng)根據(jù)法律、法規(guī)及司法解釋的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行綜合審查。因當(dāng)事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內(nèi)容，或者遺失、銷毀、搶奪病歷，致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系或醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯無法認(rèn)定的，改變或者遺失、銷毀、搶奪病歷資料一方當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果；制作方對病歷資料內(nèi)容存在的明顯矛盾或錯誤不能作出合理解釋的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果；病歷僅存在錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對病歷資料真實性的認(rèn)定。”這一規(guī)則實際是對本條規(guī)定情形的細(xì)化，可以在審判實踐中繼續(xù)參照適用，比如這里確立的“病歷僅存在錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對病歷資料真實性的認(rèn)定”，表明病歷資料僅有形式瑕疵的，不能認(rèn)定為對病歷資料的“篡改”。審判實踐中經(jīng)常會遇到涂改病歷、甚至搶奪病歷導(dǎo)致病歷毀損的情況，這無疑會影響案件事實的認(rèn)定。對此應(yīng)當(dāng)按照民事訴訟舉證證明責(zé)任分配的一般規(guī)則明確相應(yīng)的法律適用規(guī)則。
其一，關(guān)于涂改病歷的問題。依據(jù)本條的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)在涂改、銷毀、隱匿或者拒不提供病歷以及其他醫(yī)療資料時，則推定為醫(yī)療技術(shù)過失。涂改病歷的情形在審判實踐中的存在具有一定的普遍性。在一個案件中，患者崔某娥在懷孕38周后感到腹部陣痛，到某區(qū)第二醫(yī)院就診生產(chǎn)。產(chǎn)科醫(yī)生檢查后認(rèn)為：“胎位為正常頭位、胎心正常；宮口未開，胎膜未破�！苯�(jīng)崔某娥同意，決定實施剖腹產(chǎn)手術(shù)。上手術(shù)臺時醫(yī)院停電，麻醉師打開窗簾，借助自然光線做了硬膜外麻醉。9點來電后，醫(yī)生才用B超做術(shù)前胎心檢查，胎心已由入院時的140次/分減弱為34次/分。醫(yī)生補了麻藥后開始手術(shù)。孩子生出后不久死亡，醫(yī)生又為崔某娥切除子宮。崔某娥向法院起訴，要求賠償。醫(yī)院答辯稱孩子是在患者肚子里已經(jīng)死亡，醫(yī)院沒有過錯，不承擔(dān)賠償責(zé)任。經(jīng)《文檢技術(shù)檢驗報告》確認(rèn)，該病歷袋被打開過，病歷中有后來被改過的痕跡。法院據(jù)此判決醫(yī)院因私拆封存病歷袋并涂改病歷，致使無法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定而承擔(dān)賠償責(zé)任，一次性賠償崔某娥人身傷害損失和經(jīng)濟(jì)損失共計20.6萬元。隱匿、涂改病歷資料，甚至銷毀或拒不提供病歷資料，可以直接推定醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員存在治療過失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。
其二，關(guān)于搶奪病歷資料的問題。按照《八民會紀(jì)要》的規(guī)定，因當(dāng)事人搶奪病歷，致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系或醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯無法認(rèn)定的，搶奪病歷資料一方當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。這里搶奪病歷的主體既包括患者還包括醫(yī)療機構(gòu)，當(dāng)然也包括患者近親屬以及接受患者或者其近親屬指示的人所進(jìn)行的搶奪病歷行為。這一規(guī)則的限定條件也必須是導(dǎo)致因果關(guān)系或者診療過錯等案件事實無法認(rèn)定的，才由搶奪一方承擔(dān)相應(yīng)的證據(jù)法意義上的不利后果。
（摘自最高人民法院民法典貫徹實施工作領(lǐng)導(dǎo)小組主編：《中華人民共和國民法典侵權(quán)責(zé)任編理解與適用》，人民法院出版社2020年版，第460~462頁。）
3.本條在審判實踐中應(yīng)注意的問題
關(guān)于本條的適用，要注意的是存在本條規(guī)定情形下的舉證責(zé)任問題。依據(jù)《民事訴訟法司法解釋》第91條第2項的規(guī)定，主張法律關(guān)系變更、消滅或者權(quán)利受到妨害的當(dāng)事人，應(yīng)當(dāng)對該法律關(guān)系變更、消滅或者權(quán)利受到妨害的基本事實承擔(dān)舉證證明責(zé)任。在法律沒有特別規(guī)定的情況下，對于權(quán)利受到妨害的情形采取“誰主張、誰舉證”的一般規(guī)則。患者主張醫(yī)療損害責(zé)任，應(yīng)當(dāng)依照上述規(guī)定對于相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件事實承擔(dān)舉證責(zé)任。患者除了證明到醫(yī)療機構(gòu)就診及損害事實外，還應(yīng)當(dāng)舉證證明診療行為具有過錯和因果關(guān)系要件。一般而言，醫(yī)療損害責(zé)任案件具有特殊性，由于其高度專業(yè)化、顯著的實驗性、探索性特點，對診療行為是否有過錯、過錯與患者損害之間是否有因果關(guān)系，一般難以通過普通的生活經(jīng)驗知識去判斷，需要借助專業(yè)的醫(yī)療損害鑒定來解決。患者對于過錯或因果關(guān)系的舉證，可以通過申請醫(yī)療損害鑒定來解決。
但是，患者能夠舉證證明醫(yī)療機構(gòu)存在本條規(guī)定情形的，不再就醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。這一規(guī)則的意義在于緩和患者一方舉證責(zé)任的規(guī)則，其意義在于患者能夠證明醫(yī)療機構(gòu)一方有本條規(guī)定情形時，直接認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，此時其對醫(yī)療過錯的舉證責(zé)任即告完成。
同時，為了彌補患者舉證能力的不足，考慮到醫(yī)療損害責(zé)任糾紛本身所涉診療行為、診療過錯的專業(yè)性、復(fù)雜性的問題，結(jié)合本條第1項規(guī)定的診療行為是否違反“法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范”的情形，往往不是一目了然的事情，需要通過啟動鑒定程序來解決。比如關(guān)于是否存在偽造或者篡改病歷的問題，有時也需要專門性判斷，這時當(dāng)事人也可以依法向人民法院提出相應(yīng)的鑒定申請。
（摘自最高人民法院民法典貫徹實施工作領(lǐng)導(dǎo)小組主編：《中華人民共和國民法典侵權(quán)責(zé)任編理解與適用》，人民法院出版社2020年版，第462~463頁。）
1.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（2009修正）
第十四條 醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。
未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。
2.《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（2020年修正）
第六條 民法典第一千二百二十二條規(guī)定的病歷資料包括醫(yī)療機構(gòu)保管的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他病歷資料。
患者依法向人民法院申請醫(yī)療機構(gòu)提交由其保管的與糾紛有關(guān)的病歷資料等，醫(yī)療機構(gòu)未在人民法院指定期限內(nèi)提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二條第二項規(guī)定推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，但是因不可抗力等客觀原因無法提交的除外。
3.《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》
第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第二十九條 門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
來源：法信