法院刑事訴訟文書樣式8
×××人民法院
刑事裁定書
（駁回自訴用）
(××××)×刑初字第××號
自訴人……(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等)。
被告人……(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等)。
自訴人×××以被告人×××犯××罪，于××××年××月××日向本院提起控訴。
本院審查認為，……(簡寫駁回自訴的理由)。依照……(寫明裁定的法律依據(jù))的規(guī)定，裁定如下：
駁回自訴人×××對被告人×××的起訴。
如不服本裁定，可在接到裁定書的第二日起五日內(nèi)，通過本院或者直接向×××人民法院提出上訴。書面上訴的，應(yīng)當(dāng)提交上訴狀正本一份，副本×份。
審判員 ×××
(院印)
××××年××月××日
本件與原本核對無異
書記員 ×××