最高人民檢察院、最高人民法院發(fā)布八起關(guān)于依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例

· 發(fā)布部門(mén) : 最高人民法院,最高人民檢察院

· 發(fā)文字號(hào) : -

· 發(fā)布日期 : 2024-03-01

· 實(shí)施日期 : 2024-03-01

· 時(shí)效性 : 現(xiàn)行有效

· 效力級(jí)別 : 司法解釋,指導(dǎo)案例

· 法規(guī)類(lèi)別 : 保險(xiǎn)綜合規(guī)定,保險(xiǎn),犯罪和刑事責(zé)任,刑法

“兩高”關(guān)于依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例

發(fā)布時(shí)間：2024年03月01日

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”，事關(guān)廣大群眾的切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，事關(guān)國(guó)家長(zhǎng)治久安。醫(yī)保騙保犯罪嚴(yán)重危害醫(yī)?；鸢踩?，損害人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。最高人民法院、最高人民檢察院切實(shí)貫徹落實(shí)黨中央部署要求，持續(xù)深化醫(yī)保騙保問(wèn)題整治，依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合制定了《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)一步明確醫(yī)保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握、辦案要求及有關(guān)工作制度機(jī)制。為有力有效懲治醫(yī)保騙保犯罪，充分發(fā)揮“辦理一案、治理一片”的作用，最高人民法院、最高人民檢察院選編了8件已審結(jié)生效醫(yī)保騙保犯罪典型案例，現(xiàn)予公布。這些案例從多個(gè)角度反映了醫(yī)保騙保犯罪的行為手段及其社會(huì)危害性，表明了司法機(jī)關(guān)依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的態(tài)度和立場(chǎng)，體現(xiàn)了司法機(jī)關(guān)以實(shí)際行動(dòng)切實(shí)維護(hù)人民群眾利益、推進(jìn)更高水平平安中國(guó)建設(shè)的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。

目 錄

1.劉某甲、劉某乙、劉某丙詐騙案-依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪集團(tuán)

2.馬某雨詐騙案-全鏈條打擊“回流藥”騙保犯罪

3.陳某美、陳某英、孫某玉詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案-“藥販子”非法倒賣(mài)利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品

4.高某詐騙案-醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測(cè)報(bào)告騙取醫(yī)?；?/span>

5.胡某良、張某紅詐騙案-參保人員利用醫(yī)保虛開(kāi)藥品轉(zhuǎn)賣(mài)牟利

6.徐某林詐騙案-冒用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥騙取醫(yī)?；?/span>?

7.趙某澤、趙某貪污案-衛(wèi)生院院長(zhǎng)利用職務(wù)便利偽造材料貪污醫(yī)?；?/span>

8.楊某俠貪污案-利用報(bào)銷(xiāo)審核職務(wù)便利貪污醫(yī)?；?/span>

案例一

劉某甲、劉某乙、劉某丙詐騙案-依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪集團(tuán)

【基本案情】

2013年1月至2016年8月間，被告人劉某甲、劉某乙、劉某丙作為天津某民營(yíng)醫(yī)院的投資人、實(shí)際經(jīng)營(yíng)者、利益所得者，組織、領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院?jiǎn)T工陳某、魏某容、李某全等人（均另案處理），通過(guò)虛假宣傳、虛開(kāi)藥方、虛增售藥、虛假住院等手段空刷醫(yī)保卡，長(zhǎng)期實(shí)施騙取醫(yī)?；鹦袨椤Ｉ鲜鋈藛T發(fā)展辛某蓮等人（均另案處理）作為聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)絡(luò)員又發(fā)展張某文、王某森等人（均另案處理）作為村級(jí)斂卡人或司機(jī)，在天津市濱海新區(qū)、靜海區(qū)等地進(jìn)行宣傳，以持醫(yī)保卡到醫(yī)院看病可以免費(fèi)治病、免費(fèi)接送、免費(fèi)吃飯、免費(fèi)住院以及出院時(shí)獲贈(zèng)藥品或者現(xiàn)金等為噱頭，吸引大量城鄉(xiāng)醫(yī)保持卡人到醫(yī)院虛假診治、住院，通過(guò)空刷醫(yī)?？ǚ绞津_取醫(yī)?；?。該醫(yī)院人員通過(guò)以上方式騙取天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（后相關(guān)職能的承接轉(zhuǎn)為天津市醫(yī)療保障基金管理中心）共計(jì)1億余元。劉某甲主要負(fù)責(zé)人事任免、虛假用藥、病人篩選、財(cái)務(wù)審批、應(yīng)付“醫(yī)保檢查”等工作，劉某乙主要負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)、財(cái)務(wù)審批、虛假病歷材料、應(yīng)付“醫(yī)保檢查”等工作，劉某丙主要負(fù)責(zé)虛假宣傳。

【刑事訴訟過(guò)程】

天津市人民檢察院第三分院以劉某甲、劉某乙、劉某丙犯詐騙罪提起公訴。天津市第三中級(jí)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，劉某甲、劉某乙、劉某丙以非法占有為目的，采用空刷醫(yī)?？ǖ姆绞津_取醫(yī)?；?/span>1億余元，數(shù)額特別巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。劉某甲、劉某乙、劉某丙招募大量醫(yī)護(hù)、工作人員、宣傳人員實(shí)施犯罪，持續(xù)時(shí)間久、范圍廣、數(shù)額大、人員多，已形成犯罪集團(tuán)。在犯罪集團(tuán)中，劉某甲、劉某乙、劉某丙均起組織、策劃、指揮作用，系犯罪集團(tuán)的首要分子。劉某甲系累犯，應(yīng)從重處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定劉某甲、劉某乙、劉某丙犯詐騙罪，判處劉某甲無(wú)期徒刑，剝奪政治權(quán)利終身，并處沒(méi)收個(gè)人全部財(cái)產(chǎn)；判處劉某乙有期徒刑十五年，并處罰金人民幣五十萬(wàn)元；判處劉某丙有期徒刑十三年，并處罰金人民幣四十萬(wàn)元。劉某甲、劉某乙、劉某丙提出上訴。天津市高級(jí)人民法院依法裁定，準(zhǔn)許劉某乙、劉某丙撤回上訴；駁回劉某甲的上訴，維持原判。

【典型意義】

本案系依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪的典型案例。醫(yī)保騙保犯罪嚴(yán)重危害醫(yī)?；鸢踩?，損害人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益，人民法院、人民檢察院始終堅(jiān)持依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪，重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等，對(duì)組織、指揮犯罪集團(tuán)騙取醫(yī)?；鸬?，依法從重處罰。本案中，劉某甲等三人招募大量醫(yī)護(hù)、工作人員實(shí)施醫(yī)保騙保犯罪，并招募大量人員虛假宣傳及斂取醫(yī)保卡進(jìn)行空刷，組成了成員固定的犯罪組織，醫(yī)保詐騙持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣、數(shù)額大、人員多，已形成犯罪集團(tuán)。劉某甲、劉某乙、劉某丙系犯罪集團(tuán)的首要分子。劉某甲等三人通過(guò)虛假宣傳、虛開(kāi)藥方、虛增售藥、虛假住院等空刷醫(yī)保卡的方式，有組織地騙取醫(yī)保基金1億余元，數(shù)額特別巨大，性質(zhì)極為惡劣，社會(huì)危害極大。檢察機(jī)關(guān)準(zhǔn)確指控、人民法院依法認(rèn)定劉某甲、劉某乙、劉某丙系犯罪集團(tuán)的首要分子，依法從嚴(yán)懲處，分別判處無(wú)期徒刑和十年以上有期徒刑，充分體現(xiàn)了司法機(jī)關(guān)依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪、有力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩臎Q心。

案例二

馬某雨詐騙案-全鏈條打擊“回流藥”騙保犯罪

【基本案情】

2017年1月至2020年9月，被告人馬某雨多次使用趙某某等11人的社會(huì)保障卡，在北京密云世濟(jì)醫(yī)院、北京市密云區(qū)果園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京密云鼓樓街道太揚(yáng)家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等虛假就醫(yī)，購(gòu)買(mǎi)藥品，并將部分藥品出售給曲某、周某剛（均已判決）等人。馬某雨騙取醫(yī)療保障基金共44萬(wàn)余元。

【刑事訴訟過(guò)程】

北京市密云區(qū)人民檢察院以馬某雨犯詐騙罪提起公訴。北京市密云區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，馬某雨以非法占有為目的，使用他人社會(huì)保障卡，采用虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相的方式騙取醫(yī)?；?，數(shù)額巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。馬某雨自愿認(rèn)罪，可從輕處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定馬某雨犯詐騙罪，判處有期徒刑八年三個(gè)月，剝奪政治權(quán)利一年，并處罰金人民幣八萬(wàn)元。馬某雨提出上訴。北京市第三中級(jí)人民法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。

【典型意義】

1.本案系全鏈條打擊“回流藥”騙保犯罪的典型案例。醫(yī)保“回流藥”是指行為人使用他人醫(yī)療保障憑證或參保人利用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品，在個(gè)人實(shí)際支付購(gòu)藥費(fèi)的基礎(chǔ)上加價(jià)銷(xiāo)售給藥品回收人，藥品回收人銷(xiāo)售給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、診所等，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)再銷(xiāo)售給患者。“回流藥”騙保犯罪呈現(xiàn)職業(yè)化傾向，形成“收卡——醫(yī)保開(kāi)藥——收藥——銷(xiāo)售給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)——購(gòu)藥患者”的閉環(huán)，各環(huán)節(jié)涉及的行為人、參保人、收藥人、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均屬于“共益者”，共同致使醫(yī)?；鹪馐軗p失，損害全體參保人的利益，而且藥品質(zhì)量難以保證。依法嚴(yán)懲“回流藥”騙保犯罪，有利于維護(hù)健康良好醫(yī)療保障制度、維護(hù)全體參保人員切身利益及人民群眾用藥安全。

2.大數(shù)據(jù)賦能深挖徹查，斬?cái)?/span>“回流藥”騙保鏈條。檢察機(jī)關(guān)引導(dǎo)公安機(jī)關(guān)以異常資金交易、通話記錄等為指向，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以數(shù)據(jù)畫(huà)像排查、抓獲收藥人；以收藥人電子交易記錄為數(shù)據(jù)線頭，循線深挖，牽引出共68人的收藥賣(mài)藥鏈條。為查明藥品最終去向，結(jié)合線頭數(shù)據(jù)中的物流付費(fèi)信息、物流數(shù)據(jù)等，挖掘出盤(pán)踞外省的收藥團(tuán)伙，徹底斬?cái)嗪诨疑a(chǎn)業(yè)鏈。

3.發(fā)揮司法引領(lǐng)推動(dòng)作用，打通欺詐騙保行刑銜接線索反向移送通道，推動(dòng)醫(yī)療保障制度共建共治共享。檢察機(jī)關(guān)向北京市醫(yī)保局移送線索30件33人，北京市醫(yī)保局據(jù)此作出行政罰款處罰近140萬(wàn)元。北京市檢法機(jī)關(guān)分別向醫(yī)療保障部門(mén)、31家涉案醫(yī)院發(fā)送司法建議、檢察建議，促進(jìn)相關(guān)部門(mén)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、整改問(wèn)題。人民法院還通過(guò)發(fā)布典型案例等方式，向社會(huì)公眾宣傳“回流藥”騙保犯罪的手段和危害性，取得“辦理一案、治理一片”的效果。

案例三

陳某美、陳某英、孫某玉詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案-“藥販子”非法倒賣(mài)利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品

【基本案情】

2020年至2021年間，被告人陳某美在醫(yī)院門(mén)口等地?cái)[放收藥牌子或在街頭收購(gòu)藥品時(shí)，結(jié)識(shí)吳某強(qiáng)、趙某才等人。陳某美告知上述人員至醫(yī)院用醫(yī)?？ㄩ_(kāi)藥，或指定收購(gòu)藥品種類(lèi)，指使、授意上述人員至多家醫(yī)院使用醫(yī)?？ǘ嚅_(kāi)、虛開(kāi)藥品，收購(gòu)藥品后出售給被告人陳某英，并轉(zhuǎn)寄給被告人孫某玉出售給其他藥店，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失40萬(wàn)余元。

2020年至2021年間，被告人陳某英在路邊等處擺放收藥牌子結(jié)識(shí)潘某芳、李某華等人，后指定收購(gòu)藥品種類(lèi)，指使、授意上述人員利用本人醫(yī)?？ㄖ炼嗉裔t(yī)院多開(kāi)、虛開(kāi)藥品，收購(gòu)后寄給被告人孫某玉出售，造成醫(yī)?；饟p失3萬(wàn)余元。陳某英的家屬退繳違法所得1萬(wàn)元。

2020年至案發(fā)，被告人孫某玉明知被告人陳某美收購(gòu)的藥品系他人通過(guò)醫(yī)保卡騙取醫(yī)?；鹚茫园才疟桓嫒岁惸秤年惸趁捞幨召?gòu)。陳某英將收購(gòu)的藥品寄給孫某玉，孫某玉出售給其他藥店非法獲利。藥品售出價(jià)格共190萬(wàn)余元。

【刑事訴訟過(guò)程】

上海市金山區(qū)人民檢察院以陳某美犯詐騙罪、陳某英犯詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪、孫某玉犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪提起公訴。上海市金山區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，陳某美、陳某英以非法占有為目的，騙取醫(yī)?；?，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。陳某英、孫某玉明知是犯罪所得而予以收購(gòu)并出售，情節(jié)嚴(yán)重，其行為均已構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。陳某英一人犯數(shù)罪，應(yīng)予數(shù)罪并罰。陳某英、孫某玉共同犯罪中，孫某玉系主犯，陳某英系從犯。陳某英、孫某玉如實(shí)供述所犯罪行，有退贓情節(jié)。據(jù)此，依法認(rèn)定陳某美犯詐騙罪，判處有期徒刑八年，并處罰金人民幣六萬(wàn)元；陳某英犯詐騙罪，判處有期徒刑一年二個(gè)月，并處罰金人民幣一萬(wàn)元，犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑一年五個(gè)月，并處罰金人民幣二萬(wàn)元，決定執(zhí)行有期徒刑二年五個(gè)月，并處罰金人民幣三萬(wàn)元；孫某玉犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑三年五個(gè)月，并處罰金人民幣三萬(wàn)元。判決已生效。

【典型意義】

本案系“藥販子”非法倒賣(mài)利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品非法牟利的典型案例。當(dāng)前，非法倒賣(mài)醫(yī)保騙保藥品犯罪形成利益網(wǎng)和黑灰產(chǎn)業(yè)鏈，套刷藥品、回收藥品、物流寄藥、轉(zhuǎn)手賣(mài)藥等環(huán)環(huán)相扣，職業(yè)“藥販子”、參保人員和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等多個(gè)利益主體參與。一批以倒賣(mài)利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品為業(yè)的犯罪分子，從參保人員處收購(gòu)醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品或者指使、教唆、授意參保人員利用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)虛開(kāi)、多開(kāi)藥品，既是犯罪鏈條的源頭，也是犯罪鏈的重要一環(huán)，依法嚴(yán)懲“藥販子”有利于斬?cái)嗪诨疑a(chǎn)業(yè)鏈。根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》，明知系利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品而非法收購(gòu)、銷(xiāo)售，金額五萬(wàn)元以上的，應(yīng)當(dāng)依照刑法第三百一十二條的規(guī)定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品，進(jìn)而非法收購(gòu)、銷(xiāo)售，符合刑法第二百六十六條規(guī)定的，以詐騙罪定罪處罰。本案中，陳某美、陳某英指使、教唆、授意參保人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品，進(jìn)而非法收購(gòu)、銷(xiāo)售，其行為構(gòu)成詐騙罪；陳某英、孫某玉明知系利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品而非法收購(gòu)、銷(xiāo)售，其行為構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪，均應(yīng)依法懲處。

案例四

高某詐騙案-醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測(cè)報(bào)告騙取醫(yī)?；?/span>

【基本案情】

被告人高某系某醫(yī)藥科技公司醫(yī)藥代表，負(fù)責(zé)推銷(xiāo)公司用于治療肺癌患者的藥品，每銷(xiāo)售一盒，提成200元至300元。2018年10月，該藥納入國(guó)家醫(yī)保目錄，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的條件是相關(guān)基因檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性?；颊呃钅吃\斷為肺癌，手術(shù)后自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)該藥。2020年7月，高某找到李某，聯(lián)系檢測(cè)機(jī)構(gòu)為李某做基因檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為陰性。2020年8月至2021年2月，高某明知國(guó)家肺癌用藥政策，在北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救醫(yī)院等地，以編造患者基因檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果的方式，使患者通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)開(kāi)藥，造成醫(yī)保基金支出8萬(wàn)余元。高某退繳全部被騙醫(yī)?；稹?/span>

【刑事訴訟過(guò)程】

北京市朝陽(yáng)區(qū)人民檢察院以高某犯詐騙罪提起公訴。北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，高某以非法占有為目的，虛構(gòu)基因檢測(cè)結(jié)果，騙取醫(yī)?；?，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。高某如實(shí)供述所犯罪行，認(rèn)罪認(rèn)罰，全額退賠，依法可從輕處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定高某犯詐騙罪，判處有期徒刑九個(gè)月，并處罰金人民幣一萬(wàn)元。判決已生效。

【典型意義】

本案系醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測(cè)報(bào)告騙取醫(yī)保基金的典型案例。醫(yī)?；鹗枪操Y源，是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要條件。國(guó)家建立健全醫(yī)療保障制度，是為了最大范圍覆蓋需要醫(yī)藥服務(wù)的廣大人民群眾，醫(yī)?；鹨坏┏霈F(xiàn)嚴(yán)重超支，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障功能就會(huì)隨之削弱甚至崩潰，從而導(dǎo)致無(wú)錢(qián)看病的現(xiàn)象。醫(yī)?；鸬挠邢扌院推栈菪詻Q定其無(wú)法覆蓋所有藥物，通過(guò)規(guī)定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品名單和設(shè)置準(zhǔn)予報(bào)銷(xiāo)條件，能有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂玫钠栈莼统掷m(xù)化。通過(guò)篡改檢測(cè)報(bào)告等虛假方式，將不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件的藥物進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，擠占了本該用于大多數(shù)參保人的公共資源，屬于違法犯罪行為，依法應(yīng)予打擊。本案中，高某系醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表，為達(dá)到銷(xiāo)售藥品以獲取業(yè)績(jī)獎(jiǎng)金目的，私自接觸患者，偽造虛假的基因檢測(cè)陽(yáng)性報(bào)告交給患者，使不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策的患者通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)開(kāi)藥，造成醫(yī)?；饟p失。其行為實(shí)質(zhì)上是通過(guò)患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，由醫(yī)?；鹬С鲑?gòu)買(mǎi)其銷(xiāo)售的藥品，依法應(yīng)認(rèn)定為詐騙犯罪。

案例五

胡某良、張某紅詐騙案-參保人員利用醫(yī)保虛開(kāi)藥品轉(zhuǎn)賣(mài)牟利

【基本案情】

2019年上半年起，被告人胡某良利用系血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的醫(yī)?？?，在多家醫(yī)院以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的方式虛開(kāi)血友病治療藥物百因止，后在全國(guó)血友病群發(fā)布賣(mài)藥廣告，將藥物以1折至2折左右不等的價(jià)格出售牟利。張某紅明知胡某良所出售藥物系通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方式虛開(kāi)所得，仍協(xié)助胡某良前往醫(yī)院開(kāi)藥，并按照胡某良的要求將藥物以快遞方式郵寄給各地買(mǎi)家。胡某良、張某紅非法獲利40萬(wàn)余元，造成醫(yī)?；饟p失200萬(wàn)元以上。胡某良、張某紅退繳非法獲利40萬(wàn)元。

【刑事訴訟過(guò)程】

浙江省金華市婺城區(qū)人民檢察院以胡某良、張某紅犯詐騙罪提起公訴。金華市婺城區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，胡某良、張某紅以非法占有為目的，虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相，騙取醫(yī)保基金，數(shù)額特別巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。在共同犯罪中，胡某良起主要作用，系主犯；張某紅起次要作用，系從犯，依法減輕處罰。胡某良系累犯，依法從重處罰。胡某良、張某紅有坦白情節(jié)，認(rèn)罪認(rèn)罰，退繳違法所得，依法從輕處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定胡某良、張某紅犯詐騙罪，判處胡某良有期徒刑十年六個(gè)月，并處罰金人民幣十五萬(wàn)元；判處張某紅有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣十萬(wàn)元。判決已生效。

【典型意義】

本案系參保人員利用醫(yī)保虛開(kāi)藥品轉(zhuǎn)賣(mài)牟利的典型案例。醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，對(duì)欺詐騙保違法犯罪行為要堅(jiān)持零容忍、嚴(yán)厲打擊，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民群眾根本利益。金華市婺城區(qū)檢察院聯(lián)合醫(yī)保部門(mén)開(kāi)發(fā)特種病領(lǐng)域騙取醫(yī)?；鹆副O(jiān)督和公益訴訟監(jiān)督模型，篩查出類(lèi)案監(jiān)督線索180余條，全市共刑事立案監(jiān)督61人。全市開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治，移送公安偵查線索198人，行政處罰355人。全市血友病藥品報(bào)銷(xiāo)額從4000萬(wàn)元降至3000萬(wàn)元，下降25%，助力有關(guān)部門(mén)追回醫(yī)?；?/span>1億余元，構(gòu)建醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，確保醫(yī)療保障基金安全。參保人員既是國(guó)家惠民政策的受益者，又是良好制度建設(shè)的參與者。參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品、接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者其他非法利益，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。

案例六

徐某林詐騙案-冒用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥騙取醫(yī)保基金

【基本案情】

2020年7月至12月間，被告人徐某林在其妻已去世的情況下，仍使用其妻子的醫(yī)?？ǎ诎不帐}上縣人民醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)16盒奧拉帕利片并報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，騙取醫(yī)?；?12萬(wàn)余元。后將藥品銷(xiāo)售給他人，違法所得1.5萬(wàn)余元。徐某林主動(dòng)投案，所騙取的醫(yī)?；鹨讶~退賠。

【刑事訴訟過(guò)程】

安徽省潁上縣人民檢察院以徐某林犯詐騙罪提起公訴。潁上縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，徐某林隱瞞真相，騙取醫(yī)?；穑瑪?shù)額巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。徐某林有自首情節(jié)，認(rèn)罪認(rèn)罰，退贓退賠，依法從寬處理。據(jù)此，依法認(rèn)定徐某林犯詐騙罪，判處有期徒刑二年六個(gè)月，緩刑三年，并處罰金人民幣五千元。判決已生效。

【典型意義】

1.本案系冒用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥騙取醫(yī)保基金的典型案例。參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，冒用他人醫(yī)療保障憑證屬于違法違規(guī)行為。參保人員在享受醫(yī)療保障待遇的同時(shí)，有義務(wù)維護(hù)醫(yī)療保障基金持續(xù)健康發(fā)展，不得冒用他人醫(yī)療保障憑證，也不得將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。以騙取醫(yī)療保障基金為目的，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥，構(gòu)成犯罪的，依法以詐騙罪追究刑事責(zé)任。

2.暢通懲治醫(yī)保騙保犯罪行刑銜接工作機(jī)制。公安司法機(jī)關(guān)與醫(yī)療保障行政部門(mén)加強(qiáng)協(xié)作配合，健全線索發(fā)現(xiàn)、核查、移送、反饋機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效預(yù)防和懲治醫(yī)保騙保犯罪。潁上縣醫(yī)保局與縣民政部門(mén)在大數(shù)據(jù)比對(duì)中，發(fā)現(xiàn)被告人涉嫌醫(yī)保詐騙，將線索移送縣人民檢察院審查?？h人民檢察院審查線索后認(rèn)為被告人涉嫌犯罪，向縣醫(yī)保局制發(fā)《建議移送涉嫌犯罪案件函》，建議移送公安機(jī)關(guān)處理。

3.貫徹寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策和認(rèn)罪認(rèn)罰從寬制度，努力實(shí)現(xiàn)最佳“三個(gè)效果”。檢察機(jī)關(guān)審查發(fā)現(xiàn)，被告人因妻子治病花費(fèi)巨大，造成家庭經(jīng)濟(jì)困難等因素產(chǎn)生犯罪動(dòng)機(jī)，遂加強(qiáng)釋法說(shuō)理，促使被告人認(rèn)罪認(rèn)罰、全額退贓。人民法院采納檢察機(jī)關(guān)量刑建議，對(duì)被告人宣告緩刑，實(shí)現(xiàn)政治效果、法律效果、社會(huì)效果的統(tǒng)一。

案例七

趙某澤、趙某貪污案-衛(wèi)生院院長(zhǎng)利用職務(wù)便利偽造材料貪污醫(yī)?；?/span>

【基本案情】

2014年1月至2019年8月間，被告人趙某澤在領(lǐng)辦某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院并任名譽(yù)院長(zhǎng)期間，為騙取醫(yī)保資金，利用經(jīng)營(yíng)管理衛(wèi)生院職務(wù)之便，安排工作人員黃某超、張某華、錢(qián)某、吳某迎冒用具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的馮某功、喬某如、王某輝等人名義偽造住院病人病歷，將住院病人真實(shí)使用的醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)的藥品替換成醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)的藥品，并虛增住院病人所使用的醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，用醫(yī)保資金予以報(bào)銷(xiāo)。安排閆某磊（另案處理）制作虛假購(gòu)藥發(fā)票374張用于平賬，票面金額共2180萬(wàn)余元。被告人趙某作為衛(wèi)生院副院長(zhǎng)（主持工作）、法定代表人，明知其父趙某澤騙取醫(yī)保資金，仍在范縣參合農(nóng)民住院確認(rèn)單、范縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償票據(jù)、范縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)償票據(jù)上簽字，用醫(yī)保資金予以報(bào)銷(xiāo)。二人套取醫(yī)保資金1800萬(wàn)余元，已撥付至衛(wèi)生院公共賬戶 1600萬(wàn)余元，其中500萬(wàn)余元用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、更新，500萬(wàn)余元用于墊付2019年5至8月份病人住院費(fèi)用，100萬(wàn)余元用于趙某澤和趙某購(gòu)買(mǎi)家用汽車(chē)，80萬(wàn)余元用于趙某澤和趙某為自己和家人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，90萬(wàn)余元留存在衛(wèi)生院公共賬戶，其余用于趙某澤、趙某個(gè)人及家庭日常生活開(kāi)支。案發(fā)后追回贓款580萬(wàn)余元。

【刑事訴訟過(guò)程】

河南省范縣人民檢察院以趙某澤、趙某犯貪污罪提起公訴。范縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，趙某澤作為名譽(yù)院長(zhǎng)，利用其領(lǐng)辦、經(jīng)營(yíng)管理某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的職務(wù)便利，采取指使他人偽造住院病人病歷、虛增住院病人醫(yī)保用藥、制作虛假購(gòu)藥發(fā)票等手段，騙取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療（原新型農(nóng)村合作醫(yī)療）保險(xiǎn)資金，數(shù)額特別巨大；趙某作為衛(wèi)生院副院長(zhǎng)，明知趙某澤采取上述手段騙取醫(yī)保資金，仍在范縣參合農(nóng)民住院確認(rèn)單、范縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償票據(jù)、范縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)償票據(jù)上簽字，幫助趙某澤騙取醫(yī)保資金，其行為均已構(gòu)成貪污罪。在共同犯罪中，趙某澤系主犯；趙某系從犯，依法減輕處罰。趙某澤、趙某有坦白、部分贓款已追回等情節(jié)。據(jù)此，依法認(rèn)定趙某澤、趙某犯貪污罪，判處趙某澤有期徒刑十年，并處罰金人民幣五十萬(wàn)元；判處趙某有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣十萬(wàn)元。趙某澤提出上訴。河南省濮陽(yáng)市中級(jí)人民法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。

【典型意義】

本案系衛(wèi)生院院長(zhǎng)利用職務(wù)便利偽造材料貪污醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?。根據(jù)最高人民檢察院法律政策研究室《關(guān)于集體性質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)利用職務(wù)之便收受他人財(cái)物的行為如何適用法律問(wèn)題的答復(fù)》，經(jīng)過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或主管行政機(jī)關(guān)任命的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)，在依法從事本區(qū)域衛(wèi)生工作的管理與業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，承擔(dān)醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)工作等公務(wù)活動(dòng)時(shí)，屬于刑法第九十三條第二款規(guī)定的其他依照法律從事公務(wù)的人員。趙某澤與縣醫(yī)保局簽訂領(lǐng)辦協(xié)議，領(lǐng)辦衛(wèi)生院并被任命為名譽(yù)院長(zhǎng)，參與決策和管理，趙某被任命為副院長(zhǎng)。領(lǐng)辦后，衛(wèi)生院保持公益性事業(yè)單位性質(zhì)不變，所投入的資產(chǎn)為國(guó)有資產(chǎn)，所有權(quán)歸國(guó)家，在縣衛(wèi)生局直接領(lǐng)導(dǎo)下, 在衛(wèi)生法律法規(guī)許可范圍內(nèi), 完成上級(jí)指令的公共衛(wèi)生保障任務(wù)。趙某澤、趙某利用職務(wù)便利，侵吞、騙取醫(yī)?；?，其行為已構(gòu)成貪污罪。國(guó)家工作人員貪污醫(yī)保基金等醫(yī)療領(lǐng)域腐敗行為和違法違紀(jì)行為，不僅侵蝕黨執(zhí)政的政治根基，而且損害人民群眾獲得感、幸福感、安全感，應(yīng)依法嚴(yán)肅懲處。

案例八

楊某俠貪污案-利用報(bào)銷(xiāo)審核職務(wù)便利貪污醫(yī)?；?/span>

【基本案情】

被告人楊某俠系湖南省洪江市某中心衛(wèi)生院職工（集體職工）。2019年初，楊某俠利用負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)審核工作職務(wù)便利，從本院防疫專(zhuān)干處獲取每月上報(bào)的本鄉(xiāng)農(nóng)村居民死亡人員名單信息，通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)查詢死亡人員本年度報(bào)銷(xiāo)金額和剩余報(bào)銷(xiāo)額度，根據(jù)余額確定準(zhǔn)備套取的金額。隨后，楊某俠找醫(yī)院的臨床醫(yī)生開(kāi)具相應(yīng)金額的醫(yī)療處方，進(jìn)行繳費(fèi)操作、打印收費(fèi)票據(jù)后，再在醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)里進(jìn)行退費(fèi)沖賬。因衛(wèi)生院發(fā)票管理不規(guī)范，對(duì)已做退費(fèi)處理的收費(fèi)票據(jù)不需要進(jìn)行作廢登記，楊某俠將實(shí)際上已在醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)退費(fèi)的票據(jù)和醫(yī)療處方錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償系統(tǒng)，自動(dòng)生成可報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償金額后，楊某俠利用衛(wèi)生院收費(fèi)管理漏洞，從收費(fèi)室收到的現(xiàn)金中拿出（領(lǐng)取）相應(yīng)金額的報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償資金，據(jù)為己有。2019年1月至2021年4月間，楊某俠采取上述方式，套取174名已死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用共計(jì)6萬(wàn)余元。楊某俠已全額退贓。

【刑事訴訟過(guò)程】

湖南省洪江市人民檢察院以楊某俠犯貪污罪提起公訴。洪江市人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，楊某俠身為國(guó)家工作人員，利用職務(wù)便利，制作虛假的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)材料套取國(guó)家醫(yī)保資金，據(jù)為己有，其行為已構(gòu)成貪污罪。楊某俠在提起公訴前退繳全部違法所得，可從輕處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定楊某俠犯貪污罪，判處有期徒刑一年六個(gè)月，并處罰金人民幣十萬(wàn)元。楊某俠提出上訴。湖南省懷化市中級(jí)人民法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。?????????????????

【典型意義】

本案系醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核工作人員利用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核職務(wù)便利貪污醫(yī)保基金的典型案例。楊某俠所在的洪江市某中心衛(wèi)生院系差額撥款事業(yè)單位，楊某俠負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核，依法以國(guó)家工作人員論。楊某俠利用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核職務(wù)便利，制作虛假材料，套取已死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成貪污罪。楊某俠作案時(shí)間長(zhǎng)達(dá)二年而未被發(fā)現(xiàn)，反映出部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)在醫(yī)?；鹗褂?、監(jiān)督、審核工作中存在漏洞，暴露出部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員法律意識(shí)淡薄、職責(zé)權(quán)力邊界認(rèn)識(shí)不清。本案提示醫(yī)保審核、監(jiān)督等行政部門(mén)工作人員要審慎履職，切莫以身試法。

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知

·發(fā)布部門(mén) ：最高人民法院,公安部,最高人民檢察院

·發(fā)文字號(hào) ：-

·發(fā)布日期 ：2024-02-28

·實(shí)施日期 ：2024-02-28

·時(shí)效性 ：現(xiàn)行有效

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知

· 發(fā)布部門(mén) : 最高人民法院,公安部,最高人民檢察院

· 發(fā)文字號(hào) : -

· 發(fā)布日期 : 2024-02-28

· 實(shí)施日期 : 2024-02-28

· 時(shí)效性 : 現(xiàn)行有效

· 效力級(jí)別 : 司法解釋,兩高工作文件

· 法規(guī)類(lèi)別 : 保險(xiǎn)綜合規(guī)定,保險(xiǎn),犯罪和刑事責(zé)任,刑法

各省、自治區(qū)、直轄市高級(jí)人民法院、人民檢察院、公安廳（局），解放軍軍事法院、軍事檢察院，新疆維吾爾自治區(qū)高級(jí)人民法院生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)分院，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人民檢察院、公安局：
為依法懲治醫(yī)保騙保犯罪，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，維護(hù)人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益，結(jié)合工作實(shí)際，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部現(xiàn)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的重大問(wèn)題，請(qǐng)分別報(bào)告最高人民法院、最高人民檢察院、公安部。
最高人民法院
最高人民檢察院
公安部
2024年2月28日
為依法懲治醫(yī)保騙保犯罪，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，維護(hù)人民群眾合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》、《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題提出如下意見(jiàn)。

一、全面把握總體要求

1. 深刻認(rèn)識(shí)依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的重大意義。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”，事關(guān)人民群眾切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，事關(guān)國(guó)家長(zhǎng)治久安。要切實(shí)提高政治站位，深刻認(rèn)識(shí)依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的重大意義，持續(xù)深化醫(yī)保騙保問(wèn)題整治，依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，維護(hù)人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

2. 堅(jiān)持嚴(yán)格依法辦案。堅(jiān)持以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩，堅(jiān)持罪刑法定、證據(jù)裁判、疑罪從無(wú)等法律原則，嚴(yán)格按照證據(jù)證明標(biāo)準(zhǔn)和要求，全面收集、固定、審查和認(rèn)定證據(jù)，確保每一起醫(yī)保騙保刑事案件事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)、充分，定罪準(zhǔn)確，量刑適當(dāng)，程序合法。切實(shí)貫徹寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策和認(rèn)罪認(rèn)罰從寬制度，該寬則寬，當(dāng)嚴(yán)則嚴(yán)，寬嚴(yán)相濟(jì)，罰當(dāng)其罪，確保罪責(zé)刑相適應(yīng)，實(shí)現(xiàn)政治效果、法律效果和社會(huì)效果的統(tǒng)一。

3. 堅(jiān)持分工負(fù)責(zé)、互相配合、互相制約。公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院要充分發(fā)揮偵查、起訴、審判職能作用，加強(qiáng)協(xié)作配合，建立長(zhǎng)效工作機(jī)制，形成工作合力，依法、及時(shí)、有效懲治醫(yī)保騙保犯罪。堅(jiān)持以審判為中心，強(qiáng)化證據(jù)意識(shí)、程序意識(shí)、裁判意識(shí)，充分發(fā)揮庭審在查明事實(shí)、認(rèn)定證據(jù)、保護(hù)訴權(quán)、公正裁判中的決定性作用，有效加強(qiáng)法律監(jiān)督，確保嚴(yán)格執(zhí)法、公正司法，提高司法公信力。

二、準(zhǔn)確認(rèn)定醫(yī)保騙保犯罪

4. 本意見(jiàn)所指醫(yī)保騙保刑事案件，是指采取欺騙手段，騙取醫(yī)療保障基金的犯罪案件。

醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)資金等。

5. 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位）以非法占有為目的，實(shí)施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：

（1）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；

（2）偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息、檢測(cè)報(bào)告等有關(guān)資料；

（3）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛開(kāi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；

（4）分解住院、掛床住院；

（5）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（6）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（7）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（8）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)實(shí)施前款規(guī)定行為騙取的醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)予以追繳。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的國(guó)家工作人員，利用職務(wù)便利，實(shí)施第一款規(guī)定的行為，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法382.、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰。

6. 行為人以非法占有為目的，實(shí)施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：

（1）偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息、檢測(cè)報(bào)告等有關(guān)資料；

（2）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥；

（3）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛開(kāi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；

（4）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

（5）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品、醫(yī)用耗材等，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

（6）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

參保人員個(gè)人賬戶按照有關(guān)規(guī)定為他人支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，不屬于前款第（2）項(xiàng)規(guī)定的冒名就醫(yī)、購(gòu)藥。

7. 醫(yī)療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利，騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰。

8. 以騙取醫(yī)療保障基金為目的，購(gòu)買(mǎi)他人醫(yī)療保障憑證（社會(huì)保障卡等）并使用，同時(shí)構(gòu)成買(mǎi)賣(mài)身份證件罪、使用虛假身份證件罪、詐騙罪的，以處罰較重的規(guī)定定罪處罰。

盜竊他人醫(yī)療保障憑證（社會(huì)保障卡等），并盜刷個(gè)人醫(yī)保賬戶資金，依照刑法264.的規(guī)定，以盜竊罪定罪處罰。

9. 明知系利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品而非法收購(gòu)、銷(xiāo)售的，依照刑法第三百一十二條和相關(guān)司法解釋的規(guī)定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品，進(jìn)而非法收購(gòu)、銷(xiāo)售，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。

利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品的行為人是否被追究刑事責(zé)任，不影響對(duì)非法收購(gòu)、銷(xiāo)售有關(guān)藥品的行為人定罪處罰。

對(duì)第一款規(guī)定的主觀明知，應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥品標(biāo)志、收購(gòu)渠道、價(jià)格、規(guī)模及藥品追溯信息等綜合認(rèn)定。具有下列情形之一的，可以認(rèn)定行為人具有主觀明知，但行為人能夠說(shuō)明藥品合法來(lái)源或作出合理解釋的除外：

（1）藥品價(jià)格明顯異于市場(chǎng)價(jià)格的；

（2）曾因?qū)嵤┓欠ㄊ召?gòu)、銷(xiāo)售利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品，受過(guò)刑事或行政處罰的；

（3）以非法收購(gòu)、銷(xiāo)售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品為業(yè)的；

（4）長(zhǎng)期或多次向不特定交易對(duì)象收購(gòu)、銷(xiāo)售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的；

（5）利用互聯(lián)網(wǎng)、郵寄等非接觸式渠道多次收購(gòu)、銷(xiāo)售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的；

（6）其他足以認(rèn)定行為人主觀明知的。

三、依法懲處醫(yī)保騙保犯罪

10. 依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪，重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等，對(duì)其中具有退贓退賠、認(rèn)罪認(rèn)罰等從寬情節(jié)的，也要從嚴(yán)把握從寬幅度。

具有下列情形之一的，可以從重處罰：

（1）組織、指揮犯罪團(tuán)伙騙取醫(yī)療保障基金的；

（2）曾因醫(yī)保騙保犯罪受過(guò)刑事追究的；

（3）拒不退贓退賠或者轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的；

（4）造成其他嚴(yán)重后果或惡劣社會(huì)影響的。

11. 辦理醫(yī)保騙保刑事案件，要同步審查洗錢(qián)、侵犯公民個(gè)人信息等其他犯罪線索，實(shí)現(xiàn)全鏈條依法懲治。要結(jié)合常態(tài)化開(kāi)展掃黑除惡斗爭(zhēng)，發(fā)現(xiàn)、識(shí)別醫(yī)保騙保團(tuán)伙中可能存在的黑惡勢(shì)力，深挖醫(yī)保騙保犯罪背后的腐敗和“保護(hù)傘”，并堅(jiān)決依法嚴(yán)懲。

12. 對(duì)實(shí)施醫(yī)保騙保的行為人是否追究刑事責(zé)任，應(yīng)當(dāng)綜合騙取醫(yī)療保障基金的數(shù)額、手段、認(rèn)罪悔罪、退贓退賠等案件具體情節(jié)，依法決定。

對(duì)于涉案人員眾多的，要根據(jù)犯罪的事實(shí)、犯罪的性質(zhì)、情節(jié)和對(duì)于社會(huì)的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具體實(shí)施的行為區(qū)別對(duì)待、區(qū)別處理。對(duì)涉案不深的初犯、偶犯從輕處罰，對(duì)認(rèn)罪認(rèn)罰的醫(yī)務(wù)人員、患者可以從寬處罰，其中，犯罪情節(jié)輕微的，可以依法不起訴或者免除處罰；情節(jié)顯著輕微、危害不大的，不作為犯罪處理。

13. 依法正確適用緩刑，要綜合考慮犯罪情節(jié)、悔罪表現(xiàn)、再犯罪的危險(xiǎn)以及宣告緩刑對(duì)所居住社區(qū)的影響，依法作出決定。對(duì)犯罪集團(tuán)的首要分子、職業(yè)騙保人、曾因醫(yī)保騙保犯罪受過(guò)刑事追究，毀滅、偽造、隱藏證據(jù)，拒不退贓退賠或者轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)逃避責(zé)任的，一般不適用緩刑。對(duì)宣告緩刑的犯罪分子，根據(jù)犯罪情況，可以同時(shí)禁止其在緩刑考驗(yàn)期限內(nèi)從事與醫(yī)療保障基金有關(guān)的特定活動(dòng)。

14. 依法用足用好財(cái)產(chǎn)刑，加大罰金、沒(méi)收財(cái)產(chǎn)力度，提高醫(yī)保騙保犯罪成本，從經(jīng)濟(jì)上嚴(yán)厲制裁犯罪分子。要綜合考慮犯罪數(shù)額、退贓退賠、認(rèn)罪認(rèn)罰等情節(jié)決定罰金數(shù)額。

四、切實(shí)加強(qiáng)證據(jù)的收集、審查和判斷

15. 醫(yī)保騙保刑事案件鏈條長(zhǎng)、隱蔽深、取證難，公安機(jī)關(guān)要加強(qiáng)調(diào)查取證工作，圍繞醫(yī)保騙保犯罪事實(shí)和量刑情節(jié)收集固定證據(jù)，尤其注重收集和固定處方、病歷等原始證據(jù)材料及證明實(shí)施偽造騙取事實(shí)的核心證據(jù)材料，深入查明犯罪事實(shí)，依法移送起訴。對(duì)重大、疑難、復(fù)雜和社會(huì)影響大、關(guān)注度高的案件，必要時(shí)可以聽(tīng)取人民檢察院的意見(jiàn)。

16. 人民檢察院要依法履行法律監(jiān)督職責(zé)，強(qiáng)化以證據(jù)為核心的指控體系構(gòu)建，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保騙保刑事案件的提前介入、證據(jù)審查、立案監(jiān)督等工作，積極引導(dǎo)公安機(jī)關(guān)開(kāi)展偵查活動(dòng)，完善證據(jù)體系。

17. 人民法院要強(qiáng)化醫(yī)保騙保刑事案件證據(jù)的審查、判斷，綜合運(yùn)用證據(jù)，圍繞與定罪量刑有關(guān)的事實(shí)情節(jié)進(jìn)行審查、認(rèn)定，確保案件事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)、充分。認(rèn)為需要補(bǔ)充證據(jù)的，應(yīng)當(dāng)依法建議人民檢察院補(bǔ)充偵查。

18. 醫(yī)療保障行政部門(mén)在監(jiān)督檢查和調(diào)查中收集的物證、書(shū)證、視聽(tīng)資料、電子數(shù)據(jù)等證據(jù)材料，經(jīng)法庭查證屬實(shí)，且收集程序符合有關(guān)法律、行政法規(guī)規(guī)定的，可以作為定案的根據(jù)。

19. 辦理醫(yī)保騙保刑事案件，確因證人人數(shù)眾多等客觀條件限制，無(wú)法逐一收集證人證言的，可以結(jié)合已收集的證人證言，以及經(jīng)查證屬實(shí)的銀行賬戶交易記錄、第三方支付結(jié)算憑證、賬戶交易記錄、審計(jì)報(bào)告、醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、電子數(shù)據(jù)等證據(jù)，綜合認(rèn)定詐騙數(shù)額等犯罪事實(shí)。

20. 公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院對(duì)依法查封、扣押、凍結(jié)的涉案財(cái)產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)全面收集、審查證明其來(lái)源、性質(zhì)、用途、權(quán)屬及價(jià)值大小等有關(guān)證據(jù)，根據(jù)查明的事實(shí)依法處理。經(jīng)查明確實(shí)與案件無(wú)關(guān)的，應(yīng)予返還。

公安機(jī)關(guān)、人民檢察院應(yīng)當(dāng)對(duì)涉案財(cái)產(chǎn)審查甄別。在移送起訴、提起公訴時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)涉案財(cái)產(chǎn)提出處理意見(jiàn)。

21. 對(duì)行為人實(shí)施醫(yī)保騙保犯罪所得一切財(cái)物，應(yīng)當(dāng)依法追繳或者責(zé)令退賠。確有證據(jù)證明存在依法應(yīng)當(dāng)追繳的財(cái)產(chǎn)，但無(wú)法查明去向，或者價(jià)值滅失，或者與其他合法財(cái)產(chǎn)混合且不可分割的，可以追繳等值財(cái)產(chǎn)或者混合財(cái)產(chǎn)中的等值部分。等值財(cái)產(chǎn)的追繳數(shù)額限于依法查明應(yīng)當(dāng)追繳違法所得數(shù)額，對(duì)已經(jīng)追繳或者退賠的部分應(yīng)予扣除。

對(duì)于證明前款各種情形的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)取。

22. 公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院要把追贓挽損貫穿辦理案件全過(guò)程和各環(huán)節(jié)，全力追贓挽損，做到應(yīng)追盡追。人民法院在執(zhí)行涉案財(cái)物過(guò)程中，公安機(jī)關(guān)、人民檢察院及有關(guān)職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合，切實(shí)履行協(xié)作義務(wù)，綜合運(yùn)用多種手段，做好涉案財(cái)物清運(yùn)、財(cái)產(chǎn)變現(xiàn)、資金歸集和財(cái)產(chǎn)返還等工作，最大程度減少醫(yī)療保障基金損失，最大限度維護(hù)人民群眾利益。

五、建立健全協(xié)同配合機(jī)制

23. 公安機(jī)關(guān)、人民檢察院對(duì)醫(yī)療保障行政部門(mén)在調(diào)查醫(yī)保騙保行為或行政執(zhí)法過(guò)程中，認(rèn)為案情重大疑難復(fù)雜，商請(qǐng)就追訴標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)固定等問(wèn)題提出咨詢或參考意見(jiàn)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)提出意見(jiàn)。

公安機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療保障行政部門(mén)移送的醫(yī)保騙保犯罪線索要及時(shí)調(diào)查，必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)部門(mén)予以協(xié)助并提供相關(guān)證據(jù)材料，對(duì)涉嫌犯罪的及時(shí)立案?jìng)刹?。醫(yī)療保障行政部門(mén)或有關(guān)行政主管部門(mén)及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合辦案機(jī)關(guān)調(diào)取相關(guān)證據(jù)，做好證據(jù)的固定和保管工作。

公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院對(duì)不構(gòu)成犯罪、依法不起訴或免予刑事處罰的醫(yī)保騙保行為人，需要給予行政處罰、政務(wù)處分或者其他處分的，應(yīng)當(dāng)依法移送醫(yī)療保障行政部門(mén)等有關(guān)機(jī)關(guān)處理。

24. 公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院與醫(yī)療保障行政部門(mén)要加強(qiáng)協(xié)作配合，健全醫(yī)保騙保刑事案件前期調(diào)查、立案?jìng)刹椤彶槠鹪V、審判執(zhí)行等工作機(jī)制，完善線索發(fā)現(xiàn)、核查、移送、處理和反饋機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保騙保犯罪線索的分析研判，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效預(yù)防和懲治犯罪。公安機(jī)關(guān)與醫(yī)療保障行政部門(mén)要加快推動(dòng)信息共享，構(gòu)建實(shí)時(shí)分析預(yù)警監(jiān)測(cè)模型，力爭(zhēng)醫(yī)保騙保問(wèn)題“發(fā)現(xiàn)在早、打擊在早”，最大限度減少損失。

公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院應(yīng)當(dāng)將醫(yī)保騙保案件處理結(jié)果及生效文書(shū)及時(shí)通報(bào)醫(yī)療保障行政部門(mén)。

25. 公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院在辦理醫(yī)保騙保刑事案件時(shí)，可商請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)或有關(guān)行政主管部門(mén)指派專(zhuān)業(yè)人員配合開(kāi)展工作，協(xié)助查閱、復(fù)制有關(guān)專(zhuān)業(yè)資料或核算醫(yī)療保障基金損失數(shù)額，就案件涉及的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題出具認(rèn)定意見(jiàn)。涉及需要行政處理的事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送醫(yī)療保障行政部門(mén)或者有關(guān)行政主管部門(mén)依法處理。

26. 公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院要積極能動(dòng)履職，進(jìn)一步延伸辦案職能，根據(jù)情況適時(shí)發(fā)布典型案例、開(kāi)展以案釋法，加強(qiáng)法治宣傳教育，推動(dòng)廣大群眾知法、守法，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金正常運(yùn)行和醫(yī)療衛(wèi)生秩序。結(jié)合辦理案件發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障基金使用、監(jiān)管等方面存在的問(wèn)題，向有關(guān)部門(mén)發(fā)送提示函、檢察建議書(shū)、司法建議書(shū)，并注重跟蹤問(wèn)效，建立健全防范醫(yī)保騙保違法犯罪長(zhǎng)效機(jī)制，徹底鏟除醫(yī)保騙保違法犯罪的滋生土壤。