申請書
申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托訴訟代理人：×××，……。
被申請人：×××，……。
……
(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項：
向被申請人×××發(fā)出支付令，督促被申請人×××給付申請人×××……(寫明請求給付的金錢或者有價證券的名稱和數(shù)量)。
事實和理由：
……(寫明債權(quán)債務(wù)關(guān)系發(fā)生的事實、證據(jù))。
此致
××××人民法院
申請人(簽名或者公章)
××××年××月××日
【說明】
1．本樣式根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百一十四條制定，供債權(quán)人向人民法院申請支付令用。
2．當(dāng)事人是法人或者其他組織的，寫明名稱住所。另起一行寫明法定代表人、主要負(fù)責(zé)人及其姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。
3．債權(quán)人請求債務(wù)人給付金錢、有價證券，符合下列條件的，可以向有管轄權(quán)的基層人民法院申請支付令：(一)債權(quán)人與債務(wù)人沒有其他債務(wù)糾紛的；(二)支付令能夠送達(dá)債務(wù)人的。