申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫(xiě)明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托訴訟代理人：×××，……。
(以上寫(xiě)明申請(qǐng)人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱(chēng)等基本信息)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1．對(duì)……票據(jù)進(jìn)行公示催告(寫(xiě)明票面金額、發(fā)票人、持票人、背書(shū)人等票據(jù)主要內(nèi)容)；
2．受理后立即通知票據(jù)支付人停止支付；
3．在公告期滿(mǎn)后，無(wú)人申報(bào)權(quán)利的，或者申報(bào)被駁回的，人民法院作出除權(quán)判決，宣告已喪失的票據(jù)不再具有法律效力。
事實(shí)和理由：
……(寫(xiě)明申請(qǐng)公示催告的事實(shí)和理由)。
此致
××××人民法院
申請(qǐng)人(簽名或者公章)
××××年××月××日
【說(shuō)明】
1．本樣式根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百一十八條制定，供按照規(guī)定可以背書(shū)轉(zhuǎn)讓的票據(jù)持有人，因票據(jù)被盜、遺失或者滅失，向票據(jù)支付地的基層人民法院申請(qǐng)公示催告用。
2．申請(qǐng)人是法人或者其他組織的，寫(xiě)明名稱(chēng)住所。另起一行寫(xiě)明法定代表人、主要負(fù)責(zé)人及其姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。
3．申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明票面金額、發(fā)票人、持票人、背書(shū)人等票據(jù)主要內(nèi)容和申請(qǐng)的理由、事實(shí)。
4．其他可以申請(qǐng)公示催告的權(quán)利憑證的，申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明權(quán)利憑證的種類(lèi)、號(hào)碼、權(quán)利范圍、權(quán)利人、義務(wù)人、行權(quán)日期等事項(xiàng)。