說明書上一天服用100mg的阿司匹林腸溶片，在病歷上被記錄為一次口服3000mg；170公分65公斤的身高體重，被標(biāo)注為135公分高，165公斤重；一天被安排多次緊急病情處置，執(zhí)行時間卻間隔一天……這樣的病歷讓原本就是醫(yī)生的龔女士看得啼笑皆非。
“但這份有明顯錯誤的病歷卻被宿遷市醫(yī)學(xué)會、江蘇省醫(yī)學(xué)會作為依據(jù)進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定，且并未指出病歷中存在的問題，在認(rèn)定醫(yī)院失誤給患者造成不可逆的傷害情況下，也僅認(rèn)定醫(yī)院為輕微責(zé)任�！饼徟空f這樣的結(jié)果是她沒想到的。4月12日，龔女士向上游新聞（報料郵箱：cnshangyou@163.com）記者表示，對于病歷造假情況已向宿遷衛(wèi)健委舉報，目前已立案調(diào)查，將在近期得到書面回復(fù)。
治療冠心病卻出現(xiàn)肌肉溶解癥狀
今年56歲的龔女士曾是宿遷市的一名婦產(chǎn)科醫(yī)生，在當(dāng)?shù)匦∮忻麣�，目前轉(zhuǎn)為管理崗位。2017年，龔女士發(fā)現(xiàn)自己兩次出現(xiàn)了早餐期間短暫噎住食道的感覺，同年7月5日通過宿遷市鐘吾醫(yī)院門診治療初步確診為冠心病。7月17日，龔女士到該院住院治療，確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，即冠心病。經(jīng)過藥物和手術(shù)治療，龔女士發(fā)現(xiàn)雖然冠心病的癥狀有所好轉(zhuǎn)，但身上時常有肌肉疼痛的癥狀出現(xiàn)。
“最嚴(yán)重的時候，我突然發(fā)現(xiàn)自己站不起來了，感覺腿沒有支撐力，嘗試了很久才慢慢站起來�！饼徟空f，住院期間她曾把肌肉酸痛的情況告訴了主治醫(yī)生，但是醫(yī)生并未采取有效治療措施。出院后，在服用控制冠心病發(fā)展藥物后，四肢無力的狀況越來越明顯，這時她意識到可能和服用的藥品有關(guān)。隨后的治療，也證實了龔女士的說法。
▲住院期間兩次肌酸激酶檢測數(shù)據(jù)均超過參考最高值10倍。 圖片來源/受訪者供圖
2018年2月12日，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院對龔女士進(jìn)行檢查、診療后診斷為他汀相關(guān)肌病。2023年3月31日中日友好醫(yī)院出具的出院記錄顯示，龔女士5年多前（2017年）服用瑞舒伐他汀鈣片后出現(xiàn)肌酶升高、關(guān)節(jié)腫痛、全身肌肉疼痛、肌無力等狀況，入院診斷為壞死性肌炎。這兩家醫(yī)院診斷中提到的瑞舒伐他汀鈣片，是2017年7月5日起，宿遷鐘吾醫(yī)院為龔女士開具的治療冠心病主要藥物之一。
多名從事冠心病治療的醫(yī)生向上游新聞記者介紹，瑞舒伐他汀鈣片是治療冠心病的主要藥品，需要長期服用，一般情況下僅有少量患者會出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為肌肉疼痛、肌肉無力等，也會對肝臟有一些影響。這個時候就要進(jìn)行肌酸激酶的檢測，如果肌酸激酶升高，則需要停藥，不能再繼續(xù)服用。
上游新聞記者對比龔女士2017年7月5日到8月1日，入院到出院的多份肌酸激酶等相關(guān)檢測數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，7月5日的檢測顯示肌酸激酶等檢測在正常范圍內(nèi)，但從7月17日起，肌酸激酶數(shù)值明顯升高，到7月27日，數(shù)值達(dá)到3210U/L，已超出參考值25—187U/L近20倍。根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局公開的瑞舒伐他汀鈣片說明顯示，患者出現(xiàn)肌酸激酶的重度升高（大于10倍正常值上限）會出現(xiàn)橫紋肌肉溶解，甚至可以危及生命，也是瑞舒伐他汀鈣片不良反應(yīng)最嚴(yán)重的一種情況。另外，在參考龔女士的入院檢查結(jié)果后，有醫(yī)生表示，根據(jù)檢測數(shù)據(jù)，從2017年7月17日第二次檢測結(jié)果出來后，醫(yī)院就不應(yīng)該再給龔女士服用瑞舒伐他汀鈣片，并應(yīng)該針對出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行治療。
上游新聞記者注意到，在采訪中，龔女士不時將頭部上揚，手臂和小腿也出現(xiàn)了肌無力癥狀，在用手機輸入時，無法控制手指，經(jīng)常會出現(xiàn)點擊錯誤的情況�！耙膊荒苤弊呗罚苋菀资テ胶�，一次在火車站，別人不小心碰我一下，我就失去平衡摔倒了�！饼徟窟�提到，自己在多家醫(yī)院求診，多名醫(yī)生表示從診斷結(jié)果看，她的病屬于醫(yī)源性疾病，即醫(yī)療措施不當(dāng)引起的疾病�！昂唵蝸碚f就是藥物在溶解我的肌肉，目前只能通過手術(shù)配合藥物治療，很多藥還不在醫(yī)保范圍內(nèi)�！饼徟空f。
處方藥一次用量超最高限30倍
“我認(rèn)為醫(yī)院的診療是有錯誤的，所以復(fù)印了自己的病歷查看。在查看時，我看到了病歷中有多處造假和不符合常理的錯誤�！饼徟空f。
其中，在2017年7月18日9點35分的查房記錄中提到，“患者入院第二天，仍間斷胸悶胸痛，常于活動后發(fā)作，發(fā)作時胸悶明顯，予地爾硫卓治療后癥狀可改善……”但臨時和長期醫(yī)囑及護(hù)理記錄中，首次出現(xiàn)“地爾硫卓”醫(yī)囑時間是7月18日16點28分。“藥品還沒有使用，怎么可能出現(xiàn)癥狀緩解的情況。另外，患者和護(hù)理記錄均無患者入院后的間斷胸悶胸痛主訴和記錄，很顯然查封記錄中治療后癥狀可改善的相關(guān)內(nèi)容系偽造。”龔女士說。
一份臨時醫(yī)囑單顯示，2017年7月18日16時28分、7月18日23時30分和7月19日6時34分，醫(yī)生為龔女士進(jìn)行了三次鹽酸地爾硫卓微泵治療，并將其標(biāo)注為ST醫(yī)囑（即患者病情比較緊急，需要緊急處理），但執(zhí)行時間卻為2017年7月19日14時32分一次性執(zhí)行完畢。
上游新聞記者咨詢了一位資深護(hù)士王女士，她向上游新聞記者解釋，需要緊急處理的ST醫(yī)囑必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行完畢，醫(yī)囑補錄時間不能超過緊急治療后的6小時。另外從病程記錄、護(hù)理記錄來看，龔女士沒有病情變化記錄，也沒有需要用地爾硫卓的指征，因此龔女士的情況達(dá)不到ST醫(yī)囑的標(biāo)準(zhǔn)，臨時醫(yī)囑記錄不符合診療要求，且多處記錄不符合常理。
▲龔女士的臨時醫(yī)囑單中，存在多次不符合規(guī)范的用藥記錄。 圖片來源/受訪者供圖
同時，上游新聞記者注意到，在2017年7月17日、7月21日的臨時醫(yī)囑中標(biāo)注，宿遷鐘吾醫(yī)院兩次為龔女士開具了共計6000mg阿司匹林腸溶片口服醫(yī)囑，還出現(xiàn)了瑞舒伐他汀鈣片口服70mg、280mg等藥物的大劑量使用并執(zhí)行記錄。而藥品說明書顯示，阿司匹林腸溶片每日服用劑量為100mg，每盒30片。瑞舒伐他汀鈣片常規(guī)劑量僅為每天5—10mg。
“醫(yī)院后來解釋說是給我的出院用藥，但病歷顯示7月27日出院當(dāng)天醫(yī)生重新開了出院后的藥品�！饼徟空f，醫(yī)院對出院帶藥有規(guī)范要求，需要復(fù)診的病人出院時只能開具2到4周的用藥。結(jié)合臨時醫(yī)囑來看，病歷上這些藥至少需要服用2個月以上。
此外，病歷中檢查事項一欄沒有檢查報告、無需檢查且無記錄，卻在臨時醫(yī)囑中標(biāo)注有纖維胃十二指腸鏡檢查一次，同時，在體溫記錄單中還有“體重165kg”“身高135cm”等錯誤的數(shù)據(jù)，這也是她懷疑病歷造假的重要因素。
兩次鑒定均認(rèn)定醫(yī)院負(fù)輕微責(zé)任
她認(rèn)為錯誤用藥導(dǎo)致壞死性肌炎，在多次與醫(yī)院協(xié)商無果后，龔女士申請了醫(yī)療事故鑒定。
2022年1月26日宿遷市醫(yī)學(xué)會出具的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》顯示，對于龔女士的說法，宿遷鐘吾醫(yī)院認(rèn)為，患者有明確用藥（瑞舒伐他汀鈣片）指征，無禁忌癥。出現(xiàn)肌酸激酶升高可能與他汀不良反應(yīng)有關(guān)也可能與自身體質(zhì)有關(guān)。門診隨診，出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時停用，定期復(fù)查均符合診療規(guī)范，醫(yī)院方無過錯。
宿遷市醫(yī)學(xué)會在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者住院期間兩次查肌酸激酶明顯提高（高于正常值10倍以上），醫(yī)方對此并未引起重視，未采取相應(yīng)處理措施，也未將相關(guān)病情向患者履行告知義務(wù)，存在不足。宿遷市醫(yī)學(xué)會認(rèn)定患者損害后果為他汀誘導(dǎo)的免疫介導(dǎo)的壞死性疾病。宿遷市醫(yī)學(xué)會認(rèn)為，醫(yī)院延誤患者疾病的及時診療，與其病情加重有一定因果關(guān)系，故醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任，同時將該病例認(rèn)定為三級乙等醫(yī)療事故。
因不認(rèn)可宿遷市醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)果，龔女士向江蘇省醫(yī)學(xué)會申請重新鑒定。
2022年8月10日，江蘇省醫(yī)學(xué)會出具了《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》。其中明確提到，若肌酸激酶基礎(chǔ)值明顯升高，應(yīng)在5—7天內(nèi)再進(jìn)行監(jiān)測確認(rèn)。若重復(fù)監(jiān)測確認(rèn)患者肌酸激酶大于基礎(chǔ)值5倍，則不可以開始治療�；颊�2017年7月23日、7月27日檢查提示肌酸激酶指標(biāo)均提示超過5倍且呈上升趨勢，醫(yī)方對此重視不夠、認(rèn)識不足，未能考慮到患者肌酸激酶指標(biāo)異常，系他汀類藥物服用的不良反應(yīng)所致的可能，未進(jìn)行監(jiān)測以明確患者肌酸激酶升高，是否系骨骼肌異常所致，也未能予以及時有效的處理，存在過錯。
同時醫(yī)方在患者服藥期間，對肌酸激酶指標(biāo)異常升高的情況認(rèn)識不足，從而導(dǎo)致未能盡早明確肌酸激酶升高的確切原因，進(jìn)而導(dǎo)致未能針對患者采取有效措施，致藥物不良反應(yīng)未能及時得到有效控制。江蘇省醫(yī)學(xué)會認(rèn)為，患者目前屬肢體功能輕度障礙，建議醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。
▲江蘇省醫(yī)學(xué)會認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)輕微責(zé)任。 圖片來源/受訪者供圖
兩次鑒定的結(jié)果是龔女士沒想到的。“鑒定報告中提到藥物不良反應(yīng)造成的損害是不可逆的，且我也向鑒定人員提出了病歷存疑的情況，但作為鑒定依據(jù)，鑒定機構(gòu)并沒有注意到病歷中不符合常理的內(nèi)容�！饼徟空f，自身和家人均沒有他汀過敏的遺傳情況。
鑒定機構(gòu)稱無法判斷病歷真假
4月12日，上游新聞記者從宿遷市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定部門了解到，目前醫(yī)療事故鑒定主要以病歷為主，如果病歷中記錄的內(nèi)容雙方有歧義，專家會現(xiàn)場對醫(yī)患雙方進(jìn)行調(diào)查，若雙方說法一致，則采信雙方說法，若雙方說法不一致則以病歷記錄為準(zhǔn)。若對病歷內(nèi)容存疑就只能向衛(wèi)健委投訴。上游新聞記者提問，對不符合常理的大劑量藥劑和明顯錯誤的身高、體重數(shù)據(jù)等會不會進(jìn)一步檢查，宿遷市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定部門工作人員稱“不會重新復(fù)檢”。
江蘇省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定部門工作人員則坦言，專家鑒定肯定以病歷為依據(jù)，且無法判斷病歷真假，可能會根據(jù)鑒定情況對部分內(nèi)容進(jìn)行檢查，但主要還是以病歷記錄為依據(jù)。
龔女士表示，她在今年年初已對病歷可能造假的情況向宿遷市衛(wèi)健委進(jìn)行了實名舉報。4月12日，宿遷市衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)上游新聞記者表示，立案調(diào)查確有此事，但涉及龔女士的案件時間跨度較長，她提出的問題調(diào)查核實起來相對困難。此前一直是醫(yī)患雙方進(jìn)行協(xié)商，但沒有協(xié)商好。近期針對她舉報的問題衛(wèi)健委還邀請了江蘇省的專家開會討論研究，目前已經(jīng)形成初步的答復(fù)意見，但還沒有最終確定，會在近期向龔女士進(jìn)行書面回復(fù)。
▲宿遷市鐘吾醫(yī)院。 圖片來源/受訪者供圖
宿遷市鐘吾醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)上游新聞記者稱，事故發(fā)生后雙方進(jìn)行了協(xié)商但沒有達(dá)成一致，目前省市兩級都已出具了醫(yī)療事故鑒定，龔女士不滿這兩個報告，協(xié)商不下來的話，未來建議龔女士走司法途徑解決。對于病歷存疑情況，該負(fù)責(zé)人未進(jìn)行說明。
對于該情況，北京京本律師事務(wù)所主任連大有律師認(rèn)為，我國《民法典》規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。在醫(yī)療事故鑒定程序中，醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)當(dāng)提供真實的鑒定材料，鑒定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)真實、客觀的鑒定材料進(jìn)行鑒定，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。依據(jù)不真實的鑒定材料進(jìn)行鑒定，其鑒定報告也不應(yīng)具備法律效力。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)或者其他有關(guān)機構(gòu)涂改、偽造病歷資料的由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分；情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書。參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的人員若出具虛假醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，造成嚴(yán)重后果的，可依法追究刑事責(zé)任。同時，《刑法》規(guī)定，鑒定人員故意提供虛假證明文件，情節(jié)嚴(yán)重的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金；嚴(yán)重的可處五年以上十年以下有期徒刑，并處罰金。
連大有律師表示，鑒定部門和人員既要依據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)定，又要遵循職業(yè)道德，否則可能面臨行政責(zé)任或刑事責(zé)任。
上游新聞記者 時婷婷
編輯：楊波
責(zé)編：范永松 官毅
審核：馮飛
