關于……(寫明當事人及案由)一案報請?zhí)峒壒茌牭恼埵?/span>
(××××)……民初……號
××××人民法院：
原告×××與被告×××……(寫明案由)一案，本院于××××年××月××日立案。尚未開庭審理。
×××訴稱，……(概述原告的訴訟請求、事實和理由)。
本院認為，……(寫明報請?zhí)峒壒茌牭氖聦嵑屠碛?/span>)。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第三十八條第二款規(guī)定，現(xiàn)報請你院提級管轄(××××)……民初……號……(寫明當事人和案由)一案。
以上請示，請批復。
附：案卷×宗
××××年××月××日
(院印)
【說明】
1．本樣式根據《中華人民共和國民事訴訟法》第三十八條第二款制定，供下級人民法院對它所管轄的第一審民事案件認為需要由上級人民法院審理的，向上級人民法院請示用。
2．案號類型代字為“民初”。
3．對于本請示，上級人民法院立提級管轄案件審查，案號類型代字為“民轄”。同意提級管轄的，適用樣式5民事裁定書(依報請?zhí)峒壒茌牥讣?/span>)，不需要制作批復；不同意提級管轄的，適用樣式16批復(不同意提級管轄用)。