【第1605號】李某、徐某非法行醫(yī)案——非法醫(yī)療美容致過敏性休克死亡刑事責任的認定
一、基本案情
被告人李某，女，19xx年××月××日出生，大專文化，揚中市XC美容店合作伙伴。2023年7月17日被逮捕。
被告人徐某，女，19xx年××月××日出生，本科文化，揚中市XC美容店經(jīng)營者。2023年7月17日被逮捕。
江蘇省揚中市人民檢察院指控被告人李某、徐某犯非法行醫(yī)罪，向揚中市人民法院提起公訴。
被告人李某、徐某對指控的事實、罪名及量刑建議均無異議，且認罪認罰。
被告人李某、徐某的辯護人提出，被告人李某、徐某的非法行醫(yī)行為不是造成被害人死亡的直接、主要原因，并建議適用緩刑。
揚中市人民法院經(jīng)審理查明：2022年7月至11月，被告人徐某在經(jīng)營揚中市XC美容店期間，與被告人李某合作注射除皺針等美容項目，雙方約定，由被告人徐某招攬顧客、提供場所，被告人李某提供產(chǎn)品、實際操作，二人平分美容項目營業(yè)額。同年11月7日13時許，被告人徐某明知被害人印某某（女，歿年38歲）系過敏體質(zhì)，仍按照被告人李某的要求在揚中市XC美容店大廳為印某某雙眼下眼瞼部涂抹含有利多卡因的麻舒痛乳膏。約三十分鐘后，被告人李某在未了解被害人印某某身體狀況的情況下，在該美容店一樓包廂兩次使用微型針頭將含有利多卡因的除皺產(chǎn)品注射進印某某左下眼瞼。隨即，印某某出現(xiàn)咳嗽、干嘔癥狀，繼而大小便失禁、全身皮膚發(fā)紫直至休克，經(jīng)搶救無效死亡。
經(jīng)查，揚中市XC美容店未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，被告人李某、徐某無醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。經(jīng)揚中市衛(wèi)生健康委員會認定，注射除皺行為屬于“醫(yī)療美容行為”。經(jīng)鑒定，被害人印某某系外敷、皮下注射利多卡因致過敏性休克死亡。
揚中市人民法院認為，被告人李某、徐某未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格非法行醫(yī)，造成被害人死亡，其行為均已構(gòu)成非法行醫(yī)罪，且系共同犯罪。在共同犯罪中，李某起主要作用，系主犯；徐某起次要作用，系從犯，對其依法應(yīng)當減輕處罰。李某明知他人報警仍在現(xiàn)場等候處理，到案后能如實供述自己的犯罪事實，系自首，依法可以減輕處罰。李某、徐某認罪認罰，賠償被害人近親屬損失并取得諒解，依法可以從寬處理。關(guān)于辯護人提出李某、徐某的非法行醫(yī)行為不是造成被害人死亡的直接、主要原因的辯護意見，經(jīng)查，在案被告人供述、證人證言、鑒定意見等證據(jù)證實，李某、徐某未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格而非法從事醫(yī)疔美容，對具有過敏體質(zhì)不宜醫(yī)療美容的被害人采用外敷、注射手段美容，致使被害人過敏性休克死亡，李某、徐某非法行醫(yī)行為是造成被害人死亡的直接、主要原因，故對該辯護意見不予采納。關(guān)于辯護人提出對被告人李某、徐某適用緩刑的辯護意見，經(jīng)查，根據(jù)被告人李某、徐某的犯罪情節(jié)，二被告人不符合適用緩刑的條件，故對該辯護意見不予采納。據(jù)此，依照刑法第三百三十六條第一款、第二十五條第一款、第二十六條第一款、第四款、第二十七條、第六十七條第一款，《最高人民法院關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》第一條、第四條第一款、第六條及刑事訴訟法第十五條之規(guī)定，判決如下：
一、被告人李某犯非法行醫(yī)罪，判處有期徒刑五年，并處罰金人民幣二萬元；
二、被告人徐某犯非法行醫(yī)罪，判處有期徒刑五年，并處罰金人民幣二萬元。
宣判后，被告人李某、徐某未提出上訴，檢察機關(guān)亦未抗訴。判決已經(jīng)發(fā)生法律效力。
二、主要問題
�。�1）非法醫(yī)療美容致過敏性休克死亡刑事責任應(yīng)當如何認定？
�。�2）二被告人在共同犯罪中地位、作用應(yīng)當如何劃分？
三、裁判理由
�。ㄒ唬┓欠ㄡt(yī)療美容致過敏性休克死亡屬于“造成就診人死亡”的情形
本案事實清楚，證據(jù)確實、充分，對二被告人依法應(yīng)當以非法行醫(yī)罪論處，但對于是否屬于“造成就診人死亡”的情形，存在不同意見。第一種觀點認為，利多卡因不易引發(fā)過敏反應(yīng)，臨床上一般不進行皮試①。被害人死亡與其特殊體質(zhì)密切相關(guān)，而注射利多卡因僅誘發(fā)過敏，一定程度上屬于意外事件，不能認定醫(yī)療美容行為是造成被害人死亡的直接、主要原因。鑒于本案造成后果較重，可根據(jù)司法解釋規(guī)定將該后果評價為“情節(jié)嚴重”的構(gòu)罪條件，在三年以下有期徒刑、拘役或者管制的法定刑幅度內(nèi)量刑。
第二種觀點認為，從事醫(yī)療美容應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)，從業(yè)者具有甄別就診人是否為過敏體質(zhì)的注意義務(wù)，以及對突發(fā)過敏的處置能力。利多卡因不易過敏以及被害人特殊體質(zhì)，不是醫(yī)療美容行為導(dǎo)致死亡結(jié)果之間的介入因素。該醫(yī)療美容系（過失）造成被害人死亡的直接、主要原因，應(yīng)當適用十年以上有期徒刑的法定刑幅度。
我們傾向于第二種觀點，理由如下。
其一，從事醫(yī)療美容應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)，否則其行為應(yīng)予整體的否定性評價。2016年修正的《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》第十一條規(guī)定，實施醫(yī)療美容項目的主診醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格�！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第八十八條規(guī)定，醫(yī)療美容是指使用藥物以及手術(shù)、物理和其他損傷性或者侵人性手段進行的美容。被告人李某、徐某均沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，采取注射方式除皺進行美容屬于損傷性或者侵入性手段，造成嚴重后果，應(yīng)定性為非法行醫(yī)。非法行醫(yī)應(yīng)從整體上進行否定性評價，即使操作符合一定規(guī)范，亦應(yīng)承擔相應(yīng)責任，這區(qū)別于醫(yī)療事故罪中的“嚴重不負責任”而承擔刑事責任。
其二，醫(yī)療美容作為一種醫(yī)療活動，要求從業(yè)者具有甄別過敏體質(zhì)的注意義務(wù)。在注射針劑前，應(yīng)當詢問就診人健康情況，綜合判斷其是否可以實施醫(yī)療美容。本案中，被告人徐某明知被害人系過敏體質(zhì)而在被告人李某的安排下外敷含有利多卡因的乳膏，被告人李某在對被害人注射含有利多卡因的美容產(chǎn)品前未問詢其過敏體質(zhì)等健康情況而徑行操作。二被告人直接忽略過敏體質(zhì)不適宜醫(yī)療美容問題，采取侵入式手段進行醫(yī)療美容，對相應(yīng)后果應(yīng)當承擔責任。不僅如此，即使過敏體質(zhì)的人存在自陷行為主動要求醫(yī)療美容，非法醫(yī)療美容從業(yè)者同意后造成嚴重后果的亦應(yīng)承擔相應(yīng)責任。
其三，醫(yī)療美容存在一定風險，要求從業(yè)者具有對突發(fā)狀況的緊急應(yīng)變能力。如上所述，醫(yī)療美容作為一種醫(yī)療活動，除操作醫(yī)師要求具有特別的注意義務(wù)，還要有專業(yè)技術(shù)、知識和設(shè)備。對于過敏性休克，醫(yī)療美容機構(gòu)一般具有相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和舉措，適時進行心肺復(fù)蘇，及時使用緊急搶救藥品，盡量保證呼吸道暢通，必要時實施手術(shù)切開氣管干預(yù)等，最大限度降低死亡概率。本案中，被告人李某、徐某僅靠模仿以及自行練習(xí)積累的經(jīng)驗進行醫(yī)療美容，對急性過敏缺乏專業(yè)脫敏意識以及措施，事發(fā)后未實施有效應(yīng)急救助行為，對相應(yīng)后果應(yīng)當承擔責任。
其四，過敏體質(zhì)與死亡結(jié)果無直接關(guān)系，將過敏體質(zhì)評價為死因有違一般邏輯。引發(fā)過敏反應(yīng)以及嚴重的并發(fā)癥應(yīng)區(qū)別于身體客觀上嚴重損傷以及患有嚴重疾病。被害人的過敏體質(zhì)不能成為否認非法醫(yī)療行為與其死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系的事由，即過敏體質(zhì)不能成為死因，死亡的直接、主要原因就是非法醫(yī)療行為；而身體嚴重損傷以及患有嚴重疾病亦可能隨時導(dǎo)致死亡結(jié)果，因而必要時根據(jù)案情可進一步鑒定醫(yī)療過錯參與度，進而判斷是否成為死亡的重要介入因素以及非法醫(yī)療行為與死亡之間的因果關(guān)系。本案鑒定意見顯示：“被害人符合過敏反應(yīng)的病理學(xué)征象，屬于速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，可在接觸抗原致敏后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)；被害人系外敷、皮下注射利多卡因致過敏性休克死亡�！北桓嫒死钅�、徐某的非法醫(yī)療（美容）行為引發(fā)嚴重過敏反應(yīng)導(dǎo)致被害人休克死亡，是被害人死亡的直接、主要原因。
綜上所述，被告人李某、徐某非法從事注射醫(yī)療美容，雖沒有致使被害人傷亡的主觀故意，但其非法醫(yī)療美容行為仍是造成被害人死亡的直接、主要原因，對其（過失）造成的后果可認定為“造成就診人死亡”的情形。
�。ǘ┬姓`法轉(zhuǎn)化為刑事犯罪案件中，被軎人在共同犯罪中所起作用的劃分
本案中，被告人李某、徐某合作非法從事醫(yī)療美容，均分營業(yè)額，關(guān)于是否對二人作用進一步區(qū)分存在不同意見。
第一種觀點認為，被告人李某、徐某均系主犯。李某、徐某合作從事醫(yī)療美容，且均分營業(yè)額。二人分工不同，李某提供產(chǎn)品并具體操作，徐某提供場所并招攬顧客，在非法行醫(yī)犯罪中均起主要作用。
第二種觀點認為，非法行醫(yī)未造成相應(yīng)后果之前一般評價為行政違法，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門行政處罰。在行政案件中，二人地位、作用基本相當。但本案由于造成嚴重后果而由行政違法案件轉(zhuǎn)化為刑事犯罪，對于二被告人在共同犯罪中的地位、作用，應(yīng)當根據(jù)刑法中共同犯罪主從犯的標準進行劃分。
我們認為，第二種觀點更為客觀。本案被害人死亡的關(guān)鍵因素是被告人李某在美容產(chǎn)品中擅自添加了利多卡因。綜合二人在犯罪中的地位、作用，可以進一步區(qū)分主從犯，李某在犯罪中起主要作用，系主犯；徐某起次要作用，系從犯。理由有以下幾方面。
其一，被告人李某在非法行醫(yī)犯罪中起主導(dǎo)作用。二人商定合作非法醫(yī)療美容項目后，李某作為揚中市XC美容店經(jīng)營合作伙伴，在議價、使用美容產(chǎn)品、操作方式上均具有主導(dǎo)作用，并讓被告人徐某提前外敷含有利多卡因的軟膏。同時，李某為減輕顧客疼痛，擅自在注射的美容產(chǎn)品中加入利多卡因，該部分并未告知或者征求徐某意見。李某加入利多卡因的行為直接引發(fā)被害人出現(xiàn)過敏反應(yīng)，短時間內(nèi)致使被害人休克死亡。
其二，被告人徐某在非法行醫(yī)犯罪中存在概括的故意，處于從屬地位。徐某雖不明知美容產(chǎn)品中加入利多卡因，但加入利多卡因系一般非法醫(yī)療美容（行政違法）②的常規(guī)操作，并未明顯超出共謀非法醫(yī)療美容的范疇，對此造成的后果應(yīng)承擔相應(yīng)刑事責任。徐某不明知且未直接參與加入利多卡因，僅基于概括故意承擔相應(yīng)責任，認定作用大小時可與被告人李某有所區(qū)別。
其三，不能機械以獲利評價主以犯。主犯一般獲利較多，但獲利較多的并非一律為主犯。本案中，被告人徐某的獲利體現(xiàn)了一定的行業(yè)慣例，體現(xiàn)了提供客源的價值而不能評價其在非法行醫(yī)犯罪中的作用。同時，徐某主要實行行為系在被告人李某的安排下實施了外敷。經(jīng)走訪、咨詢相關(guān)醫(yī)師，外敷一般難以達到較高濃度，相較而言，吸人、注射更容易引發(fā)激烈過敏反應(yīng)。即徐某外敷含利多卡因的軟膏的實行行為對死亡結(jié)果的影響相對較輕。
綜上所述，在本案造成嚴重后果后，案件性質(zhì)由行政違法轉(zhuǎn)化為刑事犯罪，被告人徐某的行為構(gòu)成非法行醫(yī)罪，但其在共同犯罪中的地位、作用小于被告人李某，雖然公訴機關(guān)提出二被告人均是主犯，但根據(jù)案件情況可以進一步區(qū)分主從犯。
�。ㄗ澹航K省揚中市人民法院 王輝
審編：最高人民法院 方文軍）